Недавно я посетила вебинар Анастасии Жичкиной социального психолога, кандидата психологических наук. Встреча была посвящена сравнительно новой нозологической единице в МКБ 11 – комплексному посттравматическому стрессовому расстройству. Делюсь конспектом лекции со значительными моими дополнениями и комментариями. Также привожу клинический случай из своей практики и список литературы для изучения по теме.

В классификаторе болезней 11 пересмотра КПТСР определяется как: «Расстройство, которое может развиваться после контакта с событием или серией событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера».

Но на практике постановка диагноза осложняется тем, что человек может не полностью помнить травматические события, отрицать их, или даже не понимать, что он подвергся травматизации. В результате он не может вербализировать свой опыт на сессии и терапевт, без специальной подготовки в работе с травмами может неверно истолковать симптомы.

Отличия КПТСР от ПТСР

Здесь приведен подход к диагностическим критериям Анастасии Жичкиной, он отличается от МКБ-11. Анастасия придерживается мнения, что травма может развиться не только после воздействия события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера.

Диагностика КПТСР остаётся спорным вопросом уже несколько десятилетий. Если для постановки диагноза требуется факт экстремальных событий – большинство людей с комплексной травмой не проходит этот фильтр. Если для постановки диагноза требуется внятный рассказ о травмирующих событиях – этот фильтр не проходит еще больше людей. А. Жичкина

Исследователи выделяют две категории психологических травм. Ситуативная – последствие разового, краткосрочного и неожиданного стрессового события. К таким событиям относятся катастрофы, ограбления и нападения, ДТП, теракты. И пролонгированная – последствие влияния повторяющихся травматических событий. Участие в военных действиях, физическое и эмоциональное насилие, отвержение, травля, оскорбления и унижения. Для пролонгированной травмы характерна длительность и регулярность тяжелых событий. Таким образом ПТСР относится к первой категории, а КПТСР ко второй.

ПТСР – травма, связанная с разовым событием, которое человек помнит и может о нем рассказать.

КПТСР – нарушение интеграции личности в результате множества стрессовых событий, каждое из которых может быть экстремальным и непереносимым, а может и не быть. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Многие люди не могут осмыслить их как травматические – для них такой опыт стал привычным. А источником страданий часто оказывался близкий и любимый человек.

Особенности дифференциальной диагностики КПТСР

При комплексной травме с человеком происходит что-то необъяснимое и странное, реакции неадекватны, а симптомы обширны. Часто он переживает мучительное непонимание, отвержение. А при попытке разобраться с причиной своего странного состояния может получить психиатрический диагноз, не связанный с травмой: тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, биполярное аффективное расстройство, СДВГ, пограничное расстройство личности, соматофорное и диссоциативное расстройство, расстройство пищевого поведения, обсессивно-компульсивное.

Кроме этого, КПТСР может протекать с отягощением алкоголизацией, самоповреждающим поведением, паническими атаками. В психотерапии травмы данные факторы важно учитывать.

По своему опыту хочу отметить, что человек с КПТСР попадает в ловушку необъяснимых флешбэков, которые увлекают его на дно тревожного расстройства и депрессии. Так как непонятно почему внезапно, без причины стало так плохо, что не выразить словами и очень страшно. В этот момент возникает мысль: «со мной что-то сильно не так, я ущербный». Такие мысли могут способствовать возникновению депрессивного синдрома.

При травме может теряться работоспособность, возможность поддерживать отношения с близкими. Самочувствие часто резко ухудшается до уровня «все болит, ничего не помогает». Окружающие при виде такого часто шарахаются, либо обвиняют в притворстве с целью привлечения внимания, так как со стороны это выглядит как перепады настроения без причины. Такие нестабильные отношения с людьми напоминают игру «стой там, иди сюда» или «я ненавижу тебя, только не бросай меня», а это уже симптом пограничного расстройства.

Человек остается один на один со своим странным самочувствием, часто с ненавистью к себе за неадекватность и страхом, что это повторится. А это повторяется.

Когда самочувствие налаживается и флешбэк проходит, возвращается работоспособность и жизнь может полностью нормализоваться на какой-то период. Появляются силы и желание сделать как можно больше, пока снова не накрыло. И тогда складывается ощущение, что у человека биполярное аффективное расстройство.

Во время жуткой волны тяжелых, непереносимых чувств, внезапной усталости и боли может появляться неутолимый голод, как способ справиться с эмоциональным неблагополучием. Тогда человек может обкладываться едой и что-то постоянно жевать до переполнения желудка. Что отсылает нас к расстройствам пищевого поведения, соматоформному расстройству и отчасти к ОКР. Также на фоне частых приступов плохого самочувствия, которым мед. обследование не находит объяснения может развиваться страх за свое здоровье – ипохондрия.

Все это результат того, что человека внезапно и необъяснимо накрывает флешбэк. При этом он не знает, что с ним происходит и это очень пугает. А причина этому травма.

Симптомы КПТСР

Особенность симптомов психологической травмы в том, что они могут быть очень обширны и связаны с множеством расстройств. Могут проявляться в бессоннице, тревожности не поддающейся коррекции, депрессии, проблемах в отношениях. А флешбэки могут отсутствовать. Разберем подробнее симптомы КПТСР.

1. Флешбэки разного уровня интенсивности. Переживания тревоги, растерянности, раздражения, тоски. Ощущение нереальности мира, страх, раздражение. Слезы, двигательное беспокойство, ссоры, избегание чего-либо, тяжелые навязчивые мысли. Реакция не соответствует ситуации, в которой человек находится и может вызывать недоумение. Особенность флешбэков при комплексной травме в том, что они не обязательно должны содержать какие-то конкретные воспоминания как при ПТСР. Это могут быть внезапно накатившие тяжелые чувства, причина появления которых кажется необъяснимой. Флешбэки могут отсутствовать или быть слабо выраженными.
2. Переживание угрозы, необъяснимое напряжение, преувеличенная реакция испуга, беспричинная паника. Напряжение может усиливаться как в ответ на триггеры, так и в состоянии покоя.
3. Проблемы с саморегуляцией. Страдает внимание, сон и питание. Появляется чувствительность к свету и громким звукам.
4. Нарушается адаптация, полностью или частично. Адаптация к реальности может нарушаться значительно, а могут выпадать только отдельные сферы. Например, человек сумел реализоваться в карьере, а отношения с людьми вызывают сложности.
5. Большой спектр диссоциативных феноменов. Отсутствие радости, удовольствия, чувство нереальности мира и отгороженности от него, бессмысленности жизни. Тело может ощущаться как чужое. Рассказ о проблемах на сессии может быть как эмоциональным, так и спокойным, лишенным эмоционального заряда – диссоциированным.
6. Соматизация. Могут быть, психосоматические расстройства, боли в теле. Мед. обследование при этом показывает норму.
7. Трудности в поддержании отношений вопреки сознательным усилиям, сложно почувствовать близость.

Причины и формирование КПТСР

У травмы может быть много путей формирования, рассмотрим основные из них.

1. Непереносимый опыт. В истоках любой травмы лежат события, которые превысили ресурсы к адаптации. Психика не смогла переработать опыт, тогда он словно «застревает» и постоянно напоминает о себе симптомами.
2. Одиночество, осуждение и аннигиляция. Важно отметить, что травма возникает не у всех при одних и тех же тяжелых обстоятельствах. Причина такой избирательности кроется в важном факте – поддержке окружающих. Если на момент столкновения с травмирующими событиями человек обратился за помощью и получил ее от других людей, опыт не перерастает в травму. С помощью другого человека, психика получает ресурс к совладанию и шанс справиться с ужасающим опытом. Анастасия Жичкина в своей презентации приводит цитату Джудит Герман, американского психиатра: «Единица выживания в концлагере – дружеская пара». Важность поддержки сложно переоценить и для профилактики КПТСР и для лечения. Помощь психолога здесь может быть даже более эффективна, так как специалист обучен работать с тяжелыми опытом на профессиональном уровне. Не испугается и не отвернется, поможет назвать и прожить чувства, облечь в слова тяжелейшие переживания, а также восстановиться, обрести ресурс.
3. Одиночество при столкновении с  тяжелыми событиями очень сильно влияет на формирование КПТСР и ПТСР. Это может проявляться в том, что окружающие не видят в происходящем проблемы и человек не может обсудить свои чувства. Он сталкивается с осуждением и отторжением, что превращает тяжелый опыт в травматический, оставляя один на один с невозможными переживаниями.
4. Ограничение свободы, переживание бессилия. Опыт, когда человек лишен возможности выбора, вынужден подчиняться и отказываться от того, что для него важно и нужно также может привести к травме. Это довольно широкий спектр ситуаций: плен, рабство, заключение, неподходящие для жизни условия, длительная госпитализация, преследование.
5. Нарушение отношений. Отношения с людьми могут как избавить от травмы, так и нанести ее. Среди типов травмирующих отношений можно выделить:
   • предательство – когда надежда и доверие привело к злоупотреблению. Примерами такого предательства являются: инцест и сексуальное насилие, совращение, травля. При этом произошедшее умалчивается и не обсуждается;
   • пренебрежение – нет взаимности и отклика со стороны значимого взрослого лица, либо реакция не соответствует ожиданиями. Часто это происходит с маленькими детьми в отношениях с родителями, воспитателями. Этот феномен получил название «неглект». Разрушительное воздействие неглекта подтверждено исследованиями. Например: эксперимент с младенцем и безразличным лицом матери, в результате которого ребенок переживает будто психологическую смерть. Изучением этой сферы занимался американский психиатр, психоаналитик Дэниэл Стерн. Важно отметить, что не только дети могут подвергаться травмирующему воздействию пренебрежения, но и взрослые. Результатом пренебрежения становится сильнейшая тревожность, диссоциация, ощущение безжизненности и брошенности, эмоциональная холодность, сложности в построении отношений.

Предпосылки к развитию травмы

Не у всех людей, получивших тяжелый опыт, разовьется травма. Ее формирование может «лечь» на основу из особенностей:

• нервной системы – чувствительность, импульсивность и контроль, ригидность и гибкость;
• знаний и умений, убеждений, представлений о себе и мире;
• ресурсов, культурных предписаний, социально-экономических факторов.

Это не значит, что травма возникает только у чувствительных и хрупких людей. Самым критичным фактором для этого является склонность человека обращаться за помощью и настойчивость в ее получении. Если в его системе ценностей и убеждениях это считается допустимым, то вероятность травматизации становится гораздо ниже.

Развитие хронической травмы также зависит от того какую дозу воздействия получил человек и как он с этим справился. Находился ли он при этом в одиночестве и получал ли разнообразную поддержку: от друзей, семьи, психотерапии.

Как помогает психотерапия при КПТСР

В терапии клиент получает беспрецедентный опыт поддержки, безопасности, принятия и доверия, которого у него не было раньше. Он больше не один с необъяснимыми ощущениями и может их выразить в безопасной обстановке, получить сочувствие. Терапевт информирует, помогает освоить навыки осознанности, саморегуляции и релаксации, управления стрессом.

Также клиент получает помощь в безопасном осознавании и переработке опыта травмы. Этот процесс репроживания, оплакивания и освобождения должен быть спокойным и выверенным, теплым и поддерживающим для того, чтобы исключить ретравматизацию. От специалиста требуется дать время психике клиента осознавать тяжелый, диссоциированный опыт понемногу и не форсировать события. Позиция терапевта не должна быть абсолютно нейтральной и сдержанной. Он может давать оценку тяжелым событиям из опыта клиента, выражать сочувствие и поддерживать.

Постепенно присваивая, интегрируя новый опыт, клиент учится поддерживать себя сам. У него появляются навыки саморегуляции и понимание того, что с ним все в порядке, он в безопасности. А флешбэки – это его застарелая, но нормальная реакция на ненормальный опыт. Ассимилируя новые знания и навыки, появляется шанс стабилизировать состояние и даже улучшить его. Когда состояние улучшается, другие сферы жизни тоже могут быть гармонизированы. Для трансформации своей жизни клиенту необходимо прилагать много усилий, но результат стоит того.

Для эффективной помощи людям с ПСТР и КПТСР я применяю метод EMDR.

Клинический случай КПТСР

С позволения моей клиентки, хочу привести пример случая комплексной травмы при диагностированном РПП и тревожном расстройстве.

Особенность состояния женщины 25 лет заключалась в том, что она не понимала почему вдруг набрасывается на еду, ест очень много и все подряд. Это продолжалось много лет, преимущественно по вечерам. При этом днем она не позволяла себе расслабиться и много работала.

Обращалась за помощью, но не смогла ее получить по разнообразным причинам и в конечном счете психиатр диагностировал тревожное расстройство, отягощенное психогенным перееданием.

В процессе психотерапии выяснилось, что голод возникает при ощущении усталости. Это состояние вызывало у нее страх, тревогу, ненависть к себе за само желание отдыха. Еда помогала заглушить это чувство и справиться с ним.

На одной из сессий она вспомнила эпизод из детства. Вечером возвращаясь со школы очень уставшая, хотела отдохнуть, но мама набрасывалась на нее с требованиями убраться в доме, срочно сделать уроки и переделать еще массу мелких поручений, а утром нужно было рано вставать и все начнется заново. На возражения об усталости мать сильно злилась и била ее. Единственное оправдание, при котором ребенок мог получить 20 минут на отдых – это еда. Пока девочка ужинала ее никто не трогал. Такая обстановка сохранялась годами.

В итоге у нее сформировалась связь – еда равно отдых, и убеждение, что уставать нельзя, нужно всегда быть готовой к большим объемам работы. Усталость – это опасно. А еда дает законное основание для отдыха. «Пока я ем, меня никто не заставит что-то делать» – так она думала.

Когда она повзрослела, вечерняя усталость после рабочего дня напоминала своими ощущениями старые переживания из детства, опыт физического насилия и отвержения – таким образом действовал ее флешбэк. Фактически травма привела к хроническому стрессу и перенапряжению, с которым ей сложно было справиться самостоятельно.

Подводя итог хочу отметить, что врач поставил диагноз тревожное расстройство и РПП. Решение назначить прием антидепрессантов и нейролептиков не привели к удовлетворительным результатам. Так как тревога и переедание – это следствие травмы и ее отголоска – флешбэка. Вот почему так важна дифференциальная диагностика, более внимательная и длительная работа при каких-либо клинических проявлениях расстройств.

Список литературы

• Ван дер Колк Б. Тело помнит все
• Наказава Д. Осколки детских травм
• Шварц А. Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства
• Уокер П. Комплексное ПТСР. Руководство по восстановлению от детской травмы
• Крейсман Д., Страус Х. Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять
• Герман Д. Травма и исцеление
• Падун М. А. Комплексное ПТСР: Особенности психотерапии последствий пролонгированной травматизации
• Жичкина А. КПТСР: восстанавливая связи
• Жичкина А. Ну что с того, что я там был. Путеводитель по КПТСР
• Фрейд З. Лекции по введению в психоанализ, лекция 18 Фиксация на травме, бессознательное
• Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия
• Решетников М. Психическая травма
• Долганова А. Повседневные психические расстройства

Изображение Freepik